嘉兴本级城乡居民基本医疗保险待遇支付指南

【导语】:嘉兴参保人员的医疗费用该如何结算?门诊医疗费用具体报销比例是多少?大病保险的补偿比例是多少?嘉兴本地宝为你提供最新信息。

  一、参保人员医疗费用如何结算?

  1、刷卡结算。参保人员凭本人社会保障·市民卡在嘉兴市本级居民医保定点医疗机构(含村、社区卫生服务站点)刷卡就医的,应当由基金、大病保险支付的医疗费用,由定点医疗机构与社保经办机构、商业保险机构结算;属个人负担(包括自费、自负)的医疗费用由定点医疗机构与参保人员直接结算。

  2、手工报销。因网络故障、市民卡报损报失等原因导致无法刷卡以及到市本级以外医保定点医疗机构住院发生的医疗费用,先由参保人员垫付后,在3个月内凭下列材料到户籍所在地镇(街道)社保经办机构申请报销:

  (1) 社会保障·市民卡;

  (2) 授权转帐支付银行卡或存折;

  (3) 医疗费用收据原件;

  (4) 门诊病历卡、出院小结;

  (5) 费用汇总清单;

  (6) 中草药处方;

  (7) 转院证明;

  (8) 其他按规定需提供的材料。

  二、手工报销业务申请时间是如何规定的?

  参保人员出院后在3个月内办理手工报销业务申请。

  三、每年手工报销业务截止时间是何时?

  当年度业务申请截止时间为次年三月底,逾期不再受理。

  四、居民医保结算年度如何确定?

  居民基本医疗保险的结算年度为自然年度(每年的1月1日至12月31日)。

  五、门诊医疗费用具体报销比例是多少?

  实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)报销比例为50%,未实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构、二级(县级)医疗机构报销比例为15%,三级(市级)医疗机构报销比例为10%。市本级以外医疗机构发生的门诊费用不予支付。

  六、住院医疗费用结算的起付标准及报销比例是多少?

  居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准,是指在居民基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前,应由个人先自负一定数额的医疗费。起付标准按次计算。每次住院起付标准以下部分,由个人自负;住院期间发生转院的,起付标准按高级别医院以一次计算。

  七、大病保险的补偿比例是多少?

  在一个居民医保结算年度内,参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定报销后,对其个人累计自负医疗费用超1.5万元以上部分,按上不封顶的累进比例进行补偿。具体补偿办法如下:

  1.5万元(不含)至5万元的部分按55%比例补偿;5万元(不含)以上部分,按70%比例补偿。

  八、参保人员如何办理转院手续?

  参保人员因病情和医治需要转嘉兴市域外医疗机构住院的,凭市民卡在各镇(街道)社保经办机构办理转院申请,经审批同意并开具转院备案表后,方可转院。转入的医院应为当地基本医疗保险定点的三级医疗机构。急诊、抢救病人可先转院,然后在三个工作日内补办手续(节假日顺延)。

  九、外地就医有何规定?

  1、参保人员因病情需要,转往嘉兴市域内市本级以外医疗机构住院治疗的,其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由个人自费5%后,再按本《指南》第六条规定结算。

  2、按规定转院程序转往杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的,其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,先由个人自费10%后,再按本《指南》第六条规定结算。

  3、按规定转院程序转往杭州、上海以外当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗,其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由个人自费20%后,再按本《指南》第六条规定结算。

  4、参保人未按规定办理转院手续或在嘉兴市域外其他基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的,其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由个人自费30%后,再按本《指南》第六条规定结算。

 

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